همه چيز در مورد پزشكي

انواع پانسمان هاي مدرن

انواع پانسمان هاي مدرن
چكيده:
در درمان زخم ها زماني مؤفق هستيم كه عامل ايجادكننده رابرطرف ساخته و همزمان به درمان عوارض ايجاد شده بپردازيم. در درمان مؤثر زخم، انتخاب پانسمان مناسب در كنار ساير درمان ها از اهميت ويژه اي برخوردار است.
پانسمان هاي سنتي شامل يك لايه ي غير چسبناك در تماس با سطح زخم، يك لايه جاذب، و يك لايه نگهدارنده مي باشد(۱،۵).
پانسمان هاي مدرن شامل: آلژينات، هيدروكلوئيد، فوم ، هيدروژل و فيلم ترانسپارنت مي باشد كه هر يك به‌علت دارا بودن بعضي از

ويژگي هاي يك پانسمان ايده آل بسيار مورد توجه مي باشند.

انواع پانسمان هاي مدرن
مقدمه:
پوست بزرگترين عضو بدن است، سدي بين اعضاي داخلي بدن ومحيط خارج بوده ودر بسياري از اعمال حياتي بدن شركت دارد(۲)، حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد وزن بدن را به خود اختصاص داده است(۳). پوست در محافظت از بافت هاي زيرين در برابر محيط خارج، كنترل درجه حرارت بدن، ايجاد حس ، درك درد، لمس ،گرما،سرما، كمك به نگهداري تبادل مايعات والكتروليت هاي بدن(عرق)، ساخت ويتامين D با استفاه از نور خورشيد، در بيان احساسات وتصوير ذهني از جسم نقش دارد(۱).

قدمت زخم و درمان زخم به اندازه عمر بشر است. زخم به از هم گسيختگي ساختار نرمال آناتوميكي پوست اطلاق مي شود(۴)،كه ممكن است بافت نرم، ماهيچه و يا استخوان را نيز درگير كند .
طولاني شدن توقف در بيمارستان، گران شدن هزينه هاي درماني، عفونت ، خونريزي، باز شدن زخم و خطر بيرون ريختن احشاء از عوارض زخم مي باشد.(۱).
اگزودا مايعي است كه در جريان ترميم زخم ايجاد مي شود و بايد بخوبي كنترل شود تا محيط مناسبي براي بهبود زخمايجاد شود.كنترل مناسب ترشحات زخم يكي از كليدهاي ترميم مؤفق زخم است.(۵).

پانسمان جايگزين اپيتليوم پوست مي شود كه دراثر آسيب ازبين رفته است.
اهداف بكار بردن پانسمان:
حمايت از زخم درمقابل آلودگي ميكروبي، كمك به هموستاز، افزايش التيام بوسيله جذب درناژ ودبريدمان زخم، حمايت از محل زخم، عايق دما از سطح زخم،نگهداري رطوبت بين زخم و پانسمان.(۴).

انسانها همواره در جستجوي مرهمي براي درمان بهينه زخم بوده اند و در اين راه ضمادها و تركيبات گوناگوني را آزموده اند.
مصريان باستان از تركيبات مختلفي كه منشاء طبيعي داشته اند مانند چربي حيوانات، عسل و الياف گياهان استفاده نموده اند.سايرين از پوست برگ درختان و تركيبات گياهي،گل و خاشاك، الياف پارچه و ساير تركيبات صناعي استفاده كرده اند كه برخي موثر و برخي ديگر غيرموثر و حتي گاهي سمي و كشنده بوده اند.
برخلاف عقيده رايج در خصوص خشك نگه داشتن زخم براي التيام سريعتر،دكتر وينتر در سال۱۹۶۲ثابت نمود كه التيام وترميم زخم، زماني كه از يك پانسمان نگه دارنده رطوبت استفاده مي شود(محيط مرطوب) بسيار سريعتر از زماني است كهزخم در معرض هوا خشك شود. بعدها صدها برررسي و تحقيق ديگر اين نكته را تاييد نمودند و امروز اين يك اصل بديهي در درمان زخم محسوب ميشود. مكانيسمهاي زيادي در اين ميان دخيل هستند كه از آن جمله مي توان به تسهيل مهاجرت سلولي، تحريك فيبروبلاستها براي ترشح كلاژن، تشكيل بستر مناسب براي انتقال آنزيمها و هورمونها مانند هورمون رشد، تحريك ماكروفاژها ، تسهيل دبريدمان اتولييتيك , …. اشاره نمود.

Ø پانسمان هاي سنتي Traditional dressings
پانسمان هاي سنتي مانند گاز وپنبه كه در كشور ما نيز خيلي رايجند بسياري از ويژگيهاي يك پانسمان ايده آل را ندارند. آنها ذرات وباقيمانده فيبر والياف خود را در زخم به جاي مي گذارند. اين پانسمان ها به بستر زخم چسبيده و آنرا خشك و دهيدراته مي كنند و نياز به تعويض مكرر و مراقبت پرستاري ماهرانه دارند. اين پانسمان ها نبايستي مستقيما”روي سطح مرطوب زخم گذاشته شوند و استفاده از آنها محدود به شرايطي است كه زخم خشك و تميز بوده و يا فقط بعنوان پانسمان زخم بسترثانويه استفاده شوند (براي جذب اگزودا و يا براي محافظت و جدا سازي زخم ).

يك پانسمان ايده آل بايد مناسب شكل و اندازه زخم باشد، ترشحات اضافي زخم را جذب كند بدون اينكه به باكتري ها اجازه نفوذ و رشد بدهد و يا منجر به خشكي بيش از اندازه زخم شود. فشار مناسب براي هموستاز را ايجاد كند. درد را كاهش دهد و تعويض آن همراه درد نباشد، رطوبت و دماي مناسب را در بستر زخم حفظ نمايد، دبريدمان اتوليتيك را تسهيل و اپيتلياليزه شدن راتسريع كند، مقرون به صرفه باشد. اجازه تبادل گازهايي مانند اكسيژن، دي اكسيد كربن و بخار آب را بدهد. در زخم ذرات ريز و باقيمانده به جاي نگذارد. نياز به تعويض مكرر نداشته باشد.
بايد توجه داشت كه تمام خصوصيات ذكر شده در يك پانسمان منفرد براي تمامي زخم ها نمي گنجد و هر زخم بايد به دقت مورد ارزيابي قرار گرفته و سپس پانسمان مناسب براي آن را انتخاب نمود.

ترميم در محيط مرطوب:
سلول هاي اپيتليال فقط در محيط مرطوب قادر به حركت و زنده ماندن هستند. بسياري از فاكتورهايي كه براي ترميم ضروري هستند و بدن هنگام بوجودآمدن زخم آنها را مي سازد، فقط در محيط مرطوب عمل مي كنند. درمقاله اي كه در مجله نيچر سال ۱۹۶۲چاپ شد نشان داده شده بود كه استفاده از يك لايه پلي اورتان نيمه تراوا كه محيط مرطوب را براي زخم ايجاد مي كند باعث تسريع شدن اپيتلياليزه شدن مي شود. در مراحل اوليه والتهابي healing، بافت زخم زيادي مرطوب است .در اين مرحله نه تنها از طريق تبخير، آب از دست مي رود، بلكه اگزودا هم توليد مي شود. بنابراين در يك مدت طولاني اگزوداي زيادي توليد مي شود كه بايد جذب شود كه زخم ليچ نشود. استفاده از رطوبت زخم ۴۰ درصد سريعتر از گذاشتن زخم در معرض هوا باعث رويه بستن جديد زخم مي شود(۶،۲).

Ø پانسمان هاي مدرن Modern dressings
پانسمان هاي مدرن يا نيمه تراوا: شامل پنج گروه :آلژينات، هيدروكلوئيد، فوم ، هيدروژل و فيلم ترانسپارنت ميباشد.

وقتي يك زخمي به اندازه كافي مرطوب است، پانسمان مناسب بايد بتواند رطوبت را همانطور كه هست حفظ نمايد، بدون اينكه با جذب بيش از حد، زخم را خشك كند. همچنين اگر زخمي از قبل خشك شده است پانسمان بايد بتواند به زخمرطوبت بدهد. بنابراين پانسمان ها به سه دسته تقسيم مي شوند:
۱. پانسمان هايي كه اگزودا را جذب مي كنند.
۲. پانسمان هايي را رطوبت را به همان اندازه اي كه هست نگه مي دارند.
۳. پانسمان هايي كه رطوبت به زخم مي دهند.

پانسمان هاي جاذب: زخم هايي كه ترشح اگزودا زيادي دارند. اين پانسمان ها ظرفيت بالايي براي جذب و نگهداري آب دارند، لذا نياز به تعويض ديرتر دارند(در مقايسه با پانسمان هاي سنتي) بنابراين پروسه ترميم زخم با تعويض پانسمان بهم نمي خورد. همچنين هزينه پرستاري كاهش مي يابد. فوم ها و آلژينات ها بهترين انواع جاذب ها هستند.

پانسمان هاي نگهدارنده رطوبت: وقتي پروسه healing پيش مي رود و بافت گرانولاسيون تشكيل مي شود و زخم با بافت همبند پر مي شود، ترشح اگزودا كاهش مي يابد واستفاده از پانسمان جاذب باعث خشكي و دهيدره شدن زخم خواهد شد. در اين موقع پانسمان هايي لازم است كه رطوبت را همانطور كه هست نگه دارد. هيدروكلوئيد و فيلم ترانسپارنتمناسب است.

پانسمان هاي رطوبت دهنده: وقتي زخمي از قبل خشك است و با بافت مرده و خشك پوشيده شده، بايد اين بافت مرده را به‌نحوي دبريد كرده تا ترميم زخم صورت گيرد كه ميتوان از دبريدمان اتوليتيك(هضم تدريجي سلول ها وبافت مرده باآنزيم ها و فاگوسيت هاي آندوژن )استفاده كرد، مرطوب نگه داشتن زخم به اين پروسه كمك مي كند.براي اين كارهيدروژل ها مناسب ترين هستند.

– آلژينات ها Alginates:
جزو پانسمانهاي جاذب هستند و از جلبك هاي دريايي گرفته مي شوند و دربين پانسمان هاي مدرن بيشترين قدرت جذب را دارند. بصورت آلژينات كلسيم هستند كه فيبرهايي را مي سازد كه در تماس با محلولهاي حاوي سديم نظير ترشحات زخم تبديل به آلژينات سديم شده ،ژل آلژينات را توليد مي نمايد.اين ژل با سطح زخم در تماس است و محيط مرطوب را فراهم مي آورد، با ترشحات زخم واكنش داده و پوششي بدبو ايجاد مي كند. يون كلسيم كه به محيط زخم وارد مي شود خاصيت هموستاتيك دارد بنابراين در زخم هاي خونريزي دهنده مفيد و قابل جذب هستند. به دو صورت ورقه اي و رشته اي وجود دارد كه داخل زخم قرارگرفته و پس از جذب اگزودا بشكل ژل هيدروفيل در مي آيد، درحاليكه رطوبت زخم باقي مي ماند و پوست اطراف زخم خشك باقي مي ماند. آلژينات ها محلول در آب هستند و هنگام تعويض با شستشوي سالين نرمال و براحتي و بدون درد آنها را مي توان برداشت. اين محصولات نبايد قبل استفاده براي زخم، تر شوند، فاقد چسب و هميشه نيازمند پانسمان ثانويه هستند. مي توانند ۲۰ برابر وزن خود ترشحات را جذب كنند. در زخم هاي تمام يا نيمه ضخامت و با ترشح متوسط تا زياد استفاده مي شوند. بهترين عملكرد آلژينات وقتي است كه در داخل حفره عميق زخم با ترشح زياد استفاده مي شود(۷،۲).

– فوم ها Foams:
پانسمان هايي صفحه اي شكل با ضخامت هاي مختلف، جاذب هاي بسيار خوبي هستند، تركيبات مختلفي همچون پلي اورتان و مواد اكريليك و عناصر فوق جاذب در آنها بكار مي رود. يك سطح هيدروفيليك (جاذب آب) دارد كه روي سطحزخم قرار مي گيرد و پشت آن يك لايه هيدروفوبيك(دافع آب) است كه از تراوش اگزودا به خارج از پانسمان جلوگيري ميكند. خيلي مؤثر در جذب مقدار زياد اگزوداي زخم، درحاليكه رطوبت اطراف زخم را حفظ مي كنند. فوم ها را با توجه به قدرت جذب بالا ميتوان در اغلب زخم هاي پر ترشح به ويژه در مرحله گرانولاسيون استفاده نمود. راحت هستند و استفاده از آنها آسان است، قدرت چسبندگي ندارند. براي نگه داشتن آنها ميتوان از فيلم استفاده كرد،در زخم هاي جزيي و بعنوانپانسمان اوليه و يا ثانويه استفاه مي شوند. گرچه جاذب هاي خوبي هستند اما محدوديت در جذب دارند و بايد آنها را هر يك تا سه روز تعويض كرد. اشكال ديگر آنها اوپك بودن است كه نمي توان زير زخم را ديد. در نواحي داراي برجستگي استخواني با كاهش اصطكاك مفيد واقع مي شود.(۸،۷،۲).

– هيدروكلوئيدها Hydrocolloids:
براي زخم هائي كه خود رطوبت مناسب دارند و ما بخواهيم آنرا حفظ كنيم مناسب هستند.در زخم هاي با ترشح متوسط تا كم استفاده مي شود. اكثر ويژگيهاي پانسمان ايده آل را دارند، قيمت آنها معقول است. هيدروكلوئيدها داراي لايه خارجي پلي اورتان غيرقابل نفوذ به آب بوده و لايه داخلي آن كه روي زخم قرار مي گيرد حاوي مواد هيدروكلوئيدي است. چسبناك بوده، خود به زخم مي چسبند و نياز به پوشش ثانويه ندارند. خاصيت بالشتكي هم دارند. در اندازه ها وشكل هاي مختلف موجود مي باشد. انواع ورقه اي آن نسبت به ميكرو ارگانيسم نفوذ ناپذيرند، ولي گازها و بخار آب را از خود عبور مي دهند. باحفظ رطوبت پروسه التيام را تسهيل مي كنند. در تماس با ترشحات زخم، ژل نيمه جامد با بوي خيلي نامطبوع توليد مي شود كه شباهت به چرك دارد و پرستار و بيمار بايد از اين مسئله آگاه باشند چرا كه ممكن است با عفونت اشتباه گرفته شود. اين ژل با ايجاد محيط مرطوب و پيشگيري از خشك شدن همچنين حمايت از رشته هاي آزاد اعصاب درد را تسكين مي دهد و بعلاوه از چسبيدن پانسمان به زخم جلوگيري مي كند، به پيشبرد دبريدمان كمك مي كند و تا زمانيكه اين ژلپانسمان را اشباع ننموده است نياز به تعويض ندارد كه اين زمان مي تواند از سه تا هفت روز ادامه يابد. درهنگام حمام كردن نيازي به برداشتن پانسمان نيست، شفاف نيستند و معاينه زخم بدون برداشتن پانسمان ميسر نيست. براي زخمهاي ناشي از ليزر درم ابريشن و اپيدرمولايزيس بلوزا مناسبند. همچنين براي بيماريهاي التهابي مثل ليكن سيمپلكس كرونيكوس و پسوريازيس نيز مناسبند(۹،۷،۲). انواع هيدروكلوئيد رو ميتونيد تو برند لوهمن روشه پيدا كنيد

زاكليس و كريس در يك بررسي مقايسه اي در مورد هزينه درمان زخم با پانسمان هيدروكلوئيد و گاز مرطوب ،دريافتند كه هزينه يك نوبت پانسمان زخم با هيدروكلوئيد ۳/۳ برابر بيشتر بود اما زمان مورد نياز براي انجام پانسمان با گاز مرطوب ۸ برابر زمان مورد نياز براي پانسمان با هيدروكلوئيد بود.نتيجه حاكي از آن بود كه سرعت التيام زخم با گاز كندتر، ميزان عفونت بيشتر و هزينه درمان در طولاني مدت ۴۵/۳ برابر بيشتر از هيدروكلوئيد بود(۱۰).

– فيلم ها يا پانسمان هاي شفاف
Films or Transparent Dressings
تركيبي از يك غشاي پلي اورتان نازك،كه با لايه اي از اكريليك چسبنده پوشيده شده است. بسيار انعطاف پذير، نيمه تراوا هستند يعني به گازها شامل اكسيژن، دي اكسيد كربن و بخار آب اجازه عبور ميدهند.اما به مولكولهاي پروتئيني بزرگ وترشحات زخم و باكتريها اجازه عبور نمي دهند. تراوا بودن آنها به بخار آب مانع ليچ افتادن و ماسره شدن زخم مي شود. بصورت تيپيك در زخم هاي سطحي،كم ترشح و مرحله يك زخم فشاري، حمايت پوست در برابر نيروي(Friction&Shearing ) پيشنهاد مي شوند. براي زخم هائي كه از فاز التهابي گذشته وارد فاز پروليفراتيو شده اند و ترشح آنها كم شده مناسب هستند. همچنين بعنوان پوشش ثانويه ونگهدارنده پانسمانهاي ديگر،پانسمان زخم هاي نسبتا كم عمق مانند محل اهداي پوست زخم هاي جراحي مورد استفاده قرار مي گيرند و براي زخم هاي داراي اگزوداي متوسط، زياد، غليظ و عفوني مناسب نيستند. ترانسپارنت مي باشند لذا ميتوان زخم را زير آنها ديد. سدي براي ورود باكتريها هستند، همچنين درد بعداز عمل را كاهش ميدهند.اشكالات آنها عبارتست از: كار گذاشتن آنها سخت است، چون روي خود چين مي خورند. ممكن است به زخمي كه خشك شده يا پوست اطراف زخم بچسبند و هنگام تعويض منجر به آسيب زخمشوند. اگزودا زير آنها تجمع مي يابد و قدرت جذب ندارند. اين پانسمان ها در اشكال واندازه هاي مختلف موجود هستند(۱۱،۶).

– هيدروژل ها Hydrogels:
هيدروژل ها داراي مقداري زيادي آب هستند(بالاي۸۰% در ژل هاي آمورف و۹۰% در ژل هاي شيت). ساير تركيبات ممكن است شامل پلي اتيلن اكسايد يا پلي وينيل پيروليدن، كربوكسي متيل سلولز، آلژينات،كلاژن، مواد نگهدارنده باشند.هيدروژل ها بصورت ورقه هاي آغشته به ژل يا قوطي هاي حاوي ژل موجود مي باشند،نيمه شفاف اند وبدون برداشتنپانسمان امكان معاينه زخم وجود دارد . اين پانسمان ها در فراهم آوردن رطوبت اضافي براي هيدراته كردن مجدد زخمهاي نكروتيك و بافت دلمه بسته بي نظيرند و دبريدمان اتوليتيك را تسهيل مي كنند. از ژل هاي ايراني مي توان به پماد آلفا اشاره نمود
اشكال آنها اين است كه سد مناسبي در مقابل باكتريها نيستند و بخصوص باكتريهاي گرم منفي زير آنها به خوبي رشد مي كند. معمولا” در لمس خنك هستند و درد و التهاب بعد از عمل را كاهش ميدهند. بخصوص اگر ژل را قبل از مصرف خنك كرده باشيم اثر تسكين دهندگي خوبي خواهد داشت. اين پانسمان ها مي توانند به زخم رطوبت داده و درصورت زياد بودن ترشحات زخم حتي رطوبت گيري كنند. هيدروژل ها فاقد چسب هستند و براي نگهداريشان در محل زخم نياز به پانسمان ثانويه مانند يك پانسمان شفاف يا گاز دارند. براي زخم هاي سطحي مانند خراشيدگي، محل هاي پيوند پوست وزخم هاي سياهرگي ترشح دار مناسب است(۱۲،۲).

نتيجه گيري:

از نكاتي كه ذكر شد ميتوان نتيجه گرفت كه پانسمان تنها يك پوشش براي زخم نيست بلكه به زعم بسياري از متخصصين و آگاهان يك عامل درماني است و بايد در انتخاب و كابرد آن دقت عمل بيشتري بكار برد.

منبع