اگر پاي بيمار ديابتي زخم شد چه كاري بايد انجام دهيم

• روش هاي پيشگيري و درمان
شش اصل درمان
درمان زخم ديابتي آسان نيست براي اينكه عوامل زيادي در شروع و ادامه زخم دخالت دارند. براي درمان موفق و با دوام لازم است كه به تمام اين عوامل توجه شود:
•برداشتن نسوج مرده
•كاهش عوامل تشديد كننده
•كنترل قند
•كنترل عفونت
•آموزش بيمار
•در صورت نياز ترميم عروقي
هدف اوليه سعي در بسته شدن زخم است.
اين امر بستگي مستقيم به عمق زخم و وجود هم زمان عفونت و يا كاهش خون رساني دارد.به علت وجود بيماري هاي هم زمان استفاده از تخصص هاي مختلف لازم است. روش فوق نتايج بهتري دارد و همراه با كاهش قطع پا است.
برداشتن نسوج مرده و پينه و پانسمان زخم
تكيه گاه اصلي درمان، برداشتن نسوج مرده و پينه است.نسوج سياه و مرده و سفيد و پوست دله توسط تيغ جراحي در اتاق عمل يا روي تخت بيمار و يا در مطب، برداشته مي شود. سعي مي شود تا حفره هاي كور، باز و چرك تخليه و زخم تا حد پوست سالم باز شود.زخم پا براي بهبودي، به يك محيط گرم و مرطوب و عاري از آلودگي محيط نياز دارد. گاز آغشته به سالين اين كار را به خوبي انجام مي دهد ولي پانسمان هاي متعدد در بازار وجود دارند. مواد هيدروكولويد در پانسمان هاي جديد مورد استفاده قرار گرفته اند. اين گروه خاصيت جذب آب را دارند.در مورد استفاده از عسل براي پانسمان زخم گزارش هاي مثبتي وجود دارد ولي با توجه به اين مطلب كه از هفت مطالعه امتحان باليني شش مورد از يك محقق در هندوستان است و مطالعات از كيفيت بالا برخوردار نيستند در باور اين مطلب كمي شك و ترديد وجود دارد.
كاهش عوامل تشديد كننده
عواملي كه باعث كاهش تشديدكننده ها مي شوند عبارتند از:
*استراحت
*بالا بردن پا و يا استفاده از جوراب كشي براي كاهش ورم پا
* برطرف كردن فشارهاي غيرطبيعي روي پا
* تعويض كفش تنگ با كفش طبي
• كنترل قند
آيا كنترل دقيق قند خون همراه با كاهش عوارض بيماري قند است؟
يكي از آخرين و معتبرترين بررسي ها در سال ۲۰۰۳ منتشر شد. در اين بررسي ۱۴۴۱ بيمار جوان قندي از نوع يك براساس شانس به دو گروه درماني تقسيم شده اند.گروه اول، درمان معمولي شامل تزريق مقدار معين انسولين و آزمايش خون در فواصل مشخص و هر سه ماه مراجعه به پزشك بود.گروه دوم، قند خون بيماران توسط خود بيمار در منزل حداقل روزي چهار بار اندازه گيري شده با هدف كنترل قند بين ۷۰ تا ۱۲۰ بين غذا و كمتر از mg ۱۸۰ درصد بعد از غذا. بايد توجه داشت كه اين شدت كنترل به ندرت توسط پزشكان و بيماران ما دنبال مي شود به دليل افت بيش از حد قند خون. در ضمن رعايت رژيم غذايي ورزشي، مراجعه به پزشك هر ماه و تماس مرتب با مشاور جزء برنامه اين گروه بود.پيگيري به مدت ۵/۶ سال ادامه داشت و در اين مدت بررسي مستمر و دقيق عوارض قند بر روي چشم، كليه و اعصاب محيطي پا صورت گرفت. نتايج اين بررسي كاهش چشمگير عوارض قند را در گروه درمان فشرده و دقيق نشان داد. بايد توجه شود كه در اين مطالعه بيشتر بيماري عروق ريز تا عروق بزرگ مد نظر بود.در گروه كنترل دقيق قند خون موارد افت شديد قند خون (به حدي كه نياز به دخالت درماني داشته باشد ) سه برابر گروه مقابل بود.در بررسي هاي ديگري كه در بيماران ديابتي نوع تيپ دو انجام شده يافته هاي فوق تائيد شده اند ولي در اين بيماران رابطه مشخصي بين قند خون و عوارض عروق بزرگ (مانند بيماري عروق قلب و يا مغز و عروق محيطي) مشاهده نشده است.
• كنترل عفونت
بعد از تشخيص عفونت، پيش از آماده شدن جواب كشت، آنتي بيوتيك با طيف وسيع به بيمار تجويز مي شود. ولي بعداً تغييرات براساس نتيجه درمان، كشت و حساسيت ميكروب و مشاوره با متخصص عفوني انجام خواهد گرفت.خارج كردن چرك و برداشتن نسوج مرده همراه با آنتي بيوتيك جهت كنترل عفونت لازم است.
• آموزش بيمار
در صورت داشتن ديابت چگونه مي توانيم از پاهاي خود مراقبت كنيم؟ اطلاعاتي كه به بيمار در مطب داده مي شود.در بيماري قند مراقبت از پاها اهميت بسياري دارد زيرا بيماري قند مي تواند به اعصاب پا آسيب رسانده و موجب كاهش حس در پاها شود. در اين حالت شما نمي توانيد درد را به خوبي حس كنيد و همچنين متوجه آسيب به پاهايتان نمي شويد و آسيب همچنان ادامه دارد. همزمان خون رساني هم مي تواند كاهش يابد و پاي شما ديگر قادر به ترميم زخم و مقابله با عفونت نيست. بايد به اين نكته توجه داشت كه از هر صد نفر بيمار ديابتي پانزده نفر دچار زخم پا و سه نفر نياز به قطع اندام دارند.با توجه به نكات زير شما مي توانيد از پاهاي خود محافظت كرده تا دچار زخم و احتمالاً قطع پا نشويد:
*ثابت شده است كه كنترل شديد و دقيق قند مي تواند از عوارض ديابت روي چشم، كليه و كاهش حس پا جلوگيري نمايد. در صورت امكان و با كمك پزشك معالج خود سعي كنيد تا بعد از هر وعده غذايي، قند شما بالاتر از ۲۰۰ نباشد.
*از پزشك معالج خود بخواهيد تا حس محافظتي پاي شما را به وسيله نايلون مونوفيلامانت آزمايش كند.
*از پزشك معالج خود درخواست كنيد تا نبض روي پاي شما حتماً گرفته شود زيرا در صورت نداشتن نبض نياز به بررسي بيشتري خواهد داشت. در ضمن اندازه گيري فشار مچ پا در مطب مي تواند راهنماي خوبي باشد.
*همان طور كه هر روز صبح دندان ها را مسواك مي زنيد پاي خود را معاينه نماييد و به قرمزي پوست، ورم، بريدگي پوست و زخم شدن پوست توجه داشته باشيد. براي ديدن تمام قسمت پا از يك آينه استفاده كنيد و اگر مشكل بينايي داريد از ديگران كمك بگيريد.
*براي درمان زخم پوست و ورم روي قسمت استخواني پا به پزشك مراجعه كنيد و از درمان «خانگي» جداً پرهيز كنيد.
*هر روز پاي خود را با آب ولرم شست وشو دهيد. با توجه به كاهش حس پا براي اطمينان از درجه گرماي آب از آرنج خود استفاده نماييد و بعد از شست وشو، پاي خود را خشك كنيد، به خصوص بين انگشتان.
*ناخن را مرتب كوتاه كنيد. برش ناخن بايد صاف باشد و از بريدن گوشه هاي ناخن خودداري كنيد. اگر ناخن ضخيم شده و يا در اثر كاهش ديد شما نمي توانيد آن را ببينيد، بهتر است از ديگران كمك بگيريد.
سعي كنيد پاي برهنه راه نرويد و در منزل از دمپايي استفاده كنيد.
هميشه در انتخاب كفش دقت نماييد تا كفش تنگ نباشد (توصيه مي شود از كفش هاي چرمي استفاده شود) و در حد امكان از كفش هاي پلاستيكي دوري كنيد.
*كفش نو را به مدت كوتاه بپوشيد تا كفش كاملاً نرم شود. زماني كه كفش نو را از پا در مي آوريد پا را در رابطه با سرخي پوست معاينه كنيد.
*براي محافظت پا از فشار كفش هميشه جوراب بپوشيد. جوراب كتاني براي خشك نگه داشتن پا مناسب تر است. از جوراب پاره و يا وصله دار پرهيز كنيد.
*قبل از پوشيدن كفش مطمئن شويد تا «ريگ» در آن نباشد.
• ترميم رگ در صورت نياز
برطرف كردن كاهش خون رساني براي بهبودي زخم لازم است.درخواست مشاوره با جراح عروق در موارد زير توصيه مي شود:
- بيماراني كه نشانه هاي انسداد عروقي دارند همراه با كاهش در زمان راه رفتن پيش از شروع درد.
- آنهايي كه درد دائمي دارند.
در بيماراني كه زخم آنها به درمان جواب نمي دهد و يا بيماراني كه دچار قانقاريا شده اند.
در اين بيماران موثر ترين راه براي نجات پا انجام پيوند رگ به قسمت انتهاي آن و برقراري نبض است.در صورت باز بودن شريان راني و وجود نبض در شريان پوپليتيال توصيه مي شود كه پيوند رگ بين شريان پوپليتيال و شريان هاي دور مچ پا انجام شود.نقش باز كردن رگ توسط بالن در قسمت انتهايي پا هنوز مشخص نيست.استفاده از داروهاي رگ گشاد كننده موثر نيست. در تمام بيماراني كه نارسايي خون رساني دارند استفاده از داروهاي ضدانعقادي و پلاكتي توصيه مي شود.كنترل چربي خون و فشار خون و قند و قطع استفاده از سيگار لازم است.
• نتيجه گيري
در بيماران ديابتي زخم شدن پاها قابل پيش بيني و پيشگيري است. احتمال قطع پا در اين بيماران زياد است.با آگاهي بيشتر بيماران و پزشكان، امكان جلوگيري از زخم و قطع پا وجود دارد.
اقدام هاي موثر در پيشگيري شامل:
- كنترل شديد قند خون
- معاينه روزانه پا توسط بيمار
- مراجعه سريع در صورت مشاهده علائم
- آموزش بيمار در مورد احتمال صدمه به پا توسط كفش تنگ
- آب داغ حمام
- از درمان«خانگي» پينه پرهيز شود
- معاينه بيماران توسط پزشك متخصص ديابت از نظر حسي و خون رساني و تغيير فرم پا در هر مراجعه
- استفاده از مونوفيلامانت نايلون جهت بررسي حس محافظتي پا
- استفاده از داپلر دستي در مطب براي معاينه رگ ها
به آن گروه از بيماران كه كاهش حس و يا نارسايي عروقي دارند توجه بيشتري مي شود چون در اين گروه احتمال زخم پا بيشتر است.اين بيماران بايد آموزش بيشتري دريافت كنند. پوسترهاي آموزشي در اتاق انتظار مي توانند موثر باشند.در صورت نياز آزمايش هاي تكميلي و معرفي به متخصص مربوطه لازم است.روش صحيح درمان مي تواند در بهبودي زخم موثر باشد.طبقه بندي زخم با استفاده از سيستم دانشگاه تگزاس مي تواند به انتخاب روش درمان كمك كند.آنتي بيوتيك براي پيشگيري از عفوني شدن زخم توصيه نمي شود. تشخيص عفونت براساس علائم باليني داده مي شود. كشت زخم براي هدايت درمان آنتي بيوتيك لازم است.عكس ساده در تشخيص زودرس عفونت در استخوان قابل اعتماد نيست. در بيشتر موارد درمان اين عارضه نياز به برداشتن استخوان عفوني دارد.در بيماراني كه قانقارياي انگشت دارند با نبض قابل لمس در مچ پا لخته شدن شريان انگشت بايد مد نظر باشد. در اين بيماران استفاده از هپارين سبك زير جلدي و قطع انگشت توصيه مي شود. در صورت عفونت شديد، به نظر نويسنده بهتر است كه زخم باز گذاشته شود. گرچه دوره درمان طولاني تر مي شود و نياز به پانسمان بيشتر دارد ولي زخم بدون حادثه بسته مي شود.انجام پيوند رگ و برقراري نبض مي تواند به بهبودي زخم در تعداد محدودي از بيماران كه نارسايي عروقي دارند و زخم به درمان جواب نمي دهد كمك كند تا زخم بهبود يابد.

منبع : روزنامه شرق