- نویسنده : عيسي قاسمي
- بازدید : 294 مشاهده
سرطان ريه، عامل اصلي مرگومير در اثر سرطان در جهان است و سالانه ۱.۸ ميليون نفر به آن مبتلا ميشوند.
سرطان ريه در آمريكا، كشندهترين سرطان در زنان است و از سرطان سينه كه در سال ۱۹۸۷ بيشترين مرگومير را داشت، در حال پيشي گرفتن است. همچنين كشندهترين سرطان در مردان است، و از مجموع سرطان پروستات، پانكراس و كولون، مرگومير بيشتري دارد.
بهطوركلي، ۲۷ درصد از مرگومير ناشي از سرطان در آمريكا به دليل سرطان ريه است.
پيش از آنكه اين ارقام را فقط به سيگار كشيدن ارتباط دهيد، بايد اشاره كنيم كه امروزه حتي اگر سيگار كشيدن ممنوع ميشد، باز هم سرطان ريه وجود داشت. سرطان ريه در افراد غير سيگاري ششمين عامل مرگ در آمريكا است.
در حقيقت، تمركز بر ترك سيگار بهعنوان راهي براي درمان سرطان ريه، پژوهش بر روي عوامل ديگر را بهنوعي تحتالشعاع قرار داده است.
همچنين بخوانيد: علائم سرطان ريه چيست؟
سرطان ريه چيست؟
منشأ سرطان ريه در بافت ريهها و سلولهاي پوششي مجاري تنفسي (نايژهها) است. اين سلولها در زير ميكروسكوپ ظاهري مشابه با سلولهاي سرطاني ريه دارند، اما تغييراتي كه در فرآيند سرطاني شدن رخ ميدهد را ندارند.
اگر سرطان ريه به ساير مناطق بدن گسترش پيدا كند، سلولها همچنان سلولهاي سرطان ريه هستند. بهعنوان مثال، اگر سرطان ريه به مغز برسد، سلولهاي گرفته شده از متاستاز (رشد) در مغز، در زير ميكروسكوپ بهعنوان سلولهاي سرطاني ريه تشخيص داده ميشوند. در مقابل، برخي تومورها در بخشهاي ديگر بدن رشد كرده و به ريهها گسترش پيدا ميكنند (متاستاز ميدهند).
اين حالت تحت عنوان سرطان متاستاتيك به ريهها شناخته ميشود، نه سرطان ريه. يك مثال آن ميتواند سرطان سينهاي باشد كه به ريهها گسترش پيدا ميكند. اين سرطان، سرطان ريه ناميده نميشود، بلكه “سرطان سينهي متاستاتيك به ريهها” ناميده ميشود.
آناتومي سرطان ريه
سرطان ريه ممكن است در هر جايي از ريهها رخ دهد. ريهي سمت راست از سه لوب و ريهي سمت چپ از دو لوب تشكيل شده است.
وقتي هوا را تنفس ميكنيم، از طريق بيني و دهان وارد ميشود، از طريق ناي (لولهي هوا يا trachea) پايين رفته و سپس به نايژهها ميرسد. سپس از طريق يك نايژه به ريهي راست يا چپ منتقل ميشود. هنگاميكه هوا به نايژهها رسيد، از طريق نايژكهاي بسيار كوچكتري وارد آلوئول ها ميشود؛ كيسههاي هوايي بسيار ريز در سراسر ريهها كه مبادلهي كربن دياكسيد و اكسيژن از طريق آنها صورت ميگيرد.
مويرگها (كوچكترين عروق خوني) آلوئول ها را احاطه كردهاند، و اكسيژن را به بقيهي نقاط بدن حمل ميكنند. سرطان ممكن است در هر كجاي دستگاه تنفسي، از نايژههاي بزرگ گرفته تا آلوئول ها، رخ دهد.
سرطان ريه در كجا شايعتر است؟
متأسفانه، سرطان ريه در سرتاسر دنيا شايع است. بهطوركلي، كشورهايي كه داراي بيشترين سرطان ريه در دنيا هستند عبارتاند از: مجارستان، صربستان و كره. اگرچه در مورد سرطان ريه در زنان، بيشترين تعداد آن در دانمارك، سپس در كانادا و بعد در آمريكا رخ ميدهد.
چه كساني به سرطان ريه مبتلا ميشوند؟
متوسط سن ابتلا به سرطان ريه ۷۰ سال است، و ۸۰ درصد از افرادي كه دچار سرطان ريه ميشوند سيگاري بودهاند، اما:
- سرطان ريه در زنان رخ ميدهد. در حقيقت احتمال مرگومير زنان در اثر سرطان ريه بيشتر از سرطان سينه است، و بروز سرطان ريه در زنان تقريباً با آمار آن در مردان برابر شده است. در سال ۲۰۱۶ تخمين زده ميشود كه ۸۵۹۲۰ مرد و ۷۲۱۶۰ زن در اثر سرطان ريه خواهند مُرد. براي مقايسه، ۴۰۴۵۰ زن در اثر سرطان ريه خواهند مُرد.
- سرطان ريه در افراد غير سيگاري رخ ميدهد. درحاليكه سرطان پماد آلفا براي سوختگي پاي نوزاد ريه در مرداني كه سيگاري بودهاند در حال كاهش است، در افراد غير سيگاري در حال افزايش است. تخمين زده ميشود كه ۲۰ درصد از زناني كه در آمريكا دچار سرطان ريه شدهاند هرگز سيگار نكشيدهاند و اين تعداد در جهان به ۵۰ درصد افزايش مييابد.
- سرطان ريه در جوانان رخ ميدهد. تخمين زده ميشود كه ۱۳.۴ درصد از سرطانهاي ريه در افراد بالغ زير ۴۰ سال رخ ميدهد. با اينكه اين رقم ممكن است كم به نظر برسد، وقتي با وقوع كلي سرطان ريه مقايسه ميشود، رقم كمي نيست. با يك حساب ساده، امسال حدود ۲۱۰۰۰ جوان بالغ در اثر سرطان ريه از دنيا خواهند رفت (باز هم در مقايسه با ۴۰۴۵۰ مرگ در اثر سرطان سينه در زنان با تمامي سنين). علاوه بر اين، احتمال اينكه زنان در سنين جواني به سرطان ريه مبتلا شوند بيشتر از مردان است، و سرطان ريه در جوانان در حال افزايش است.
انواع سرطان ريه
دو نوع اصلي سرطان ريه وجود دارد:
- سرطان ريهي سلول غير كوچك، رايجترين نوع آن بوده و ۸۰ تا ۸۵ درصد از سرطانها را تشكيل ميدهد. اين نوع از سرطان ريه بيشتر در افراد غير سيگاري، زنان و جوانان شايع است.
- سرطان ريهي سلول كوچك، كه حدود ۱۵ درصد از سرطانهاي ريه را تشكيل ميدهد. اين نوع سرطانهاي ريه به تهاجمي شدن گرايش دارند، و ممكن است تا زماني كه گسترش پيدا نكردهاند (بهخصوص به مغز) تشخيص داده نشوند. آنها معمولاً پاسخ نسبتاً خوبي به شيميدرماني دارند، اما پيشآگهي آنها ضعيف است.
سرطان ريهي سلول غير كوچك، خود به سه نوع زير تقسيم ميشود:
- آدنوكارسينوماي ريه. آدنوكارسينوماي ريه نيمي از سرطانهاي ريهي سلول غير كوچك را تشكيل ميدهد و در حال حاضر شايعترين نوع سرطان ريه است. همچنين رايجترين نوع سرطان ريه در زنان، جوانان و افراد غير سيگاري است.
- كارسينوماي سلولهاي سنگفرشي ريه. سرطان سلولهاي سنگفرشي ريه قبلاً رايجترين نوع سرطان ريه بود، اما بروز آن در سالهاي اخير كاهش يافته است. بخشي از علت آن، اضافه كردن فيلترهايي به سيگارهاي توليد شده در اين دوره است. سرطان سلولهاي سنگفرشي بيشتر در نزديكي مجاري هوايي بزرگ رخ ميدهد؛ اولين محل مواجهه با دود سيگار. بر خلاف آن، آدنوكارسينوماهاي ريه معمولاً در اعماق ريهها يافت ميشوند، جايي كه دود سيگار فيلتردار در آن قسمت مينشيند.
- سرطان ريهي سلول بزرگ. كارسينوماي سلول بزرگ ريهها بيشتر در مناطق خارجي ريه رشد ميكند. اين سرطانها معمولاً تومورهاي با رشد سريع هستند كه بهسرعت گسترش پيدا ميكنند.
انواع ديگر سرطان ريه كه شيوع كمتري دارند شامل تومورهاي كارسينوئيد و تومورهاي نورواندوكرين (neuroendocrine يا عصبي-ترشحي) است.
همچنين بخوانيد: چند مورد از علائم انواع سرطان كه نبايد ناديده گرفت
علائم و نشانههاي سرطان ريه
آگاهي داشتن از علائم و نشانههاي اوليهي سرطان ريه به دو دليل براي تمام افراد ضروري است:
- هيچگونه تست غربالگري براي تمام افراد وجود ندارد، پس تنها راهي كه بيشتر افراد بايد از طريق آن در مراحل اوليه متوجه سرطان شوند -زماني كه اكثراً قابل درمان هستند- دانستن علائم است. پژوهشهاي اخير به ما ميگويند كه اكثر مردم آمريكا با اين علائم آشنا نيستند.
- چون سرطان ريه شايع است. همانگونه كه پيشازاين اشاره شد، سرطان ريه هم در زنان و هم مردان و هم تمام افرادي كه ريههاي آنها در معرض خطر قرار دارد، عامل اصلي مرگومير است.
بهطوركلي، رايجترين علائم آن عبارتاند از:
- كمبود تنفس با انجام فعاليت
- سرفههاي طولاني
- سرفههاي خوني
- كاهش وزن غيرمنتظره
- درد سينه
نكتهي قابلتوجه پماد زخم اين است كه انواع سرطان ريه در طول سالها تغيير كرده است و اينها رايجترين علائم آنها بوده است.
در گذشته، سرطانهاي ريه مثل كارسينوماي سلول سنگفرشي و سرطان ريهي سلول كوچك از همه شايعتر بودند.
اين سرطانها بيشتر در نزديكي مجاري بزرگ ريهها رشد ميكنند و موجب بروز علائم اوليه ميشوند؛ معمولاً سرفه و بالا آوردن خون.
امروزه، آدنوكارسينوماي ريه، توموري كه بيشتر در نواحي خارجي ريهها رشد ميكند، از همه شايعتر است. اين سرطانها قبل از آنكه علائم را بروز دهند به مدت طولاني رشد ميكنند، كه اين علائم ميتواند شامل كاهش تنفس خفيف، كاهش وزن نامحسوس و بهطوركلي احساس ناخوشي عمومي باشد.
تشخيص و تعيين مرحله
تركيبي از مطالعات تصويري، ازجمله اسكنهاي CT، MRI و PET ممكن است براي تشخيص سرطان ريه مورد استفاده قرار گيرد. علاوه بر اين، بيوپسي (نمونهبرداري از بافت) ريه نيز معمولاً براي تعيين نوع سرطان ريه لازم است.
تعيين مرحلهي دقيق -تعيين اينكه سرطان ريه چقدر گسترده است- در طراحي يك برنامهي درماني اهميت دارد.
سرطان ريهي سلول غير كوچك به ۵ مرحله تقسيم ميشود: مرحلهي صفر تا چهار.
سرطان ريهي سلول كوچك تنها به دو مرحله تقسيم ميشود: مرحلهي محدود و مرحلهي گسترده.
همچنين بخوانيد: تحقيق درباره سيگار كشيدن و انواع سرطان
عوامل سرطان ريه
بدون شك سيگار كشيدن يك عامل مهم سرطان ريه است، اما با توجه به آمار بالا، عوامل مهم ديگري نيز براي بروز سرطان ريه وجود دارد.
مواجهه با مادهي راديواكتيو رادون (Radon) در خانه، دومين عامل اصلي سرطان ريه و رايجترين عامل در افراد غير سيگاري است.
هر خانهاي در آمريكا (يا هرجاي ديگر دنيا) به صورت بالقوه در معرض خطر قرار دارد و تنها راه براي اطمينان از آن، انجام آزمايش رادون است. رادون يك گاز بيبو و بيرنگ است كه از تجزيهي طبيعي اورانيوم موجود در خاك زير خانههاي ما ناشي ميشود.
تخمين زده ميشود كه سالانه حدود ۲۷۰۰۰ مرگ در اثر سرطان ريهي ناشي از رادون، فقط در آمريكا اتفاق ميافتد و ۱۵ درصد از سرطانها در كل دنيا به خاطر مواجهه با رادون است.
۷۰۰۰ مرگ ديگر در سال، به خاطر مواجههي غيرمستقيم با دود سيگار اتفاق ميافتد. علائم احتمالي ديگر شامل مواجههي شغلي، آلودگي هوا، دود سوزاندن هيزم و پختوپز با تهويهي ضعيف است.
اخيراً مشخص شده است كه ويروس پاپيلوماي انساني (HPV) -ويروسي كه موجب سرطان دهانهي رحم ميشود- با برخي سرطانهاي ريه ارتباط دارد، اگرچه به صورت قطعي بهعنوان يك عامل ايجادكنندهي سرطان شناخته نميشود.
سرطان ريه چگونه شروع ميشود؟
سرطان ريه معمولاً چندين سال قبل از آنكه علائم آن بروز كند و تشخيص داده شود، آغاز ميشود. سلولهاي ريه ممكن است بعد از بروز مجموعهاي از جهشها، كه موجب سرطاني شدن آنها ميشود، به سلولهاي سرطاني تبديل شوند.
جهشهاي ژنتيكي -يا تغيير در DNA سلولها- ممكن است به ارث برسند (بهعنوان يك زمينهي ارثي) يا به صورت اكتسابي (آسيب ديدن در نتيجهي مواجهه با كارسينوژن ها يا مواد سرطانزاي موجود در محيط) باشند.
اين تجمع جهشها، يكي از دلايل مربوط به اين يافتهي رايج در مورد سرطان ريه است: بسياري از افراد با وجود اينكه هرگز سيگار نكشيدهاند به سرطان ريه مبتلا ميشوند و برخي افراد در كل عمر خود سيگار ميكشند و هرگز به سرطان ريه دچار نميشوند.
هنگاميكه تودهاي از سلولهاي سرطاني به طريقي ناميرا ميشوند؛ يعني تقسيم و تكثير سلولها از كنترل خارج ميشود، سرطان ريه آغاز ميشود و تومور به وجود ميآيد. سلولهاي طبيعي ما با مجموعهاي از كنترل و موازنهها تنظيم ميشوند.
سرطان ريه چگونه رشد كرده و گسترش مييابد؟
همانگونه كه اشاره شد يكي از تفاوتهاي بين تومورهاي خوش خيم ريه و سرطان ريه، اين ژل هارتمن است كه سلولهاي سرطاني قابليت جدا شدن و گسترش به مناطق ديگر بدن را دارند. در حقيقت اين گسترش عامل بيشتر مرگوميرهاي ناشي از سرطان است.
يكي از تفاوتهاي ميان سلولهاي سرطاني و سلولهاي طبيعي اين است كه سلولهاي سرطاني “چسبندگي” ندارند. سلولهاي طبيعي موادي توليد ميكنند كه باعث ميشود در كنار هم باقي بمانند. بدون اين چسبندگي، سلولهاي سرطاني ريه ميتوانند جابجا شوند و در نواحي ديگر بدن رشد كرده و به ساختارهاي اطراف خود حمله كنند.
چهار راه اصلي براي گسترش سرطان ريه وجود دارد. سرطان ميتواند به صورت موضعي به بافتها “تهاجم” پيدا كند. بر خلاف تومورهاي خوش خيم كه ممكن است به بافتهاي مجاور فشار وارد كنند، سرطانها در واقع به بافتهاي مجاور نفوذ ميكنند. به اين دليل است كه آنها را “سرطان”، كه از واژهي خرچنگ گرفته شده است، مينامند.
سرطان ميتواند زوائد خرچنگ مانندي را به بافتهاي اطراف بفرستد.
همچنين سلولهاي سرطاني ريه ميتوانند جدا شوند و از طريق جريان خون و يا سيستم لنفاوي به نواحي دورتر گسترش پيدا كنند.
در سالهاي اخير، مشخص شده است كه سرطان ريه ممكن است از طريق مجاري موجود در ريهها نيز انتقال و گسترش پيدا كند.
آيا ممكن است سرطان ريه خود به خود از بين برود؟
اگرچه بسيار نادر است، اما در برخي موارد سرطان ريه از بين ميرود. اين پديده، بهبود خودبهخودي سرطان ناميده ميشود.
پژوهشگران در تلاش هستند تا ياد بگيرند سيستم ايمني ما معمولاً چگونه براي حذف سلولهاي سرطاني عمل ميكند و بر اين اساس درمانهايي را طراحي كنند.
همچنين بخوانيد: براي جلوگيري از سرطان چه كنيم؟
غربالگري سرطان ريه
تا چند سال پيش ما آزمايشي براي غربالگري سرطان ريه نداشتيم اما اوضاع فرق كرده است. بايد توجه داشت كه عكسبرداري با پرتو ايكس از سينه براي غربالگري كافي نيست، چون امكان تشخيص بهموقع سرطانهاي ريه در مراحل اوليه را ندارد.
غربالگري سرطان ريه با سيتياسكن براي افراد زير توصيه ميشود:
- افراد بين ۵۵ تا ۸۰ سال.
- افرادي كه حداقل ۳۰ پاكت-سال سيگار كشيدهاند (يك پاكت-سال از ضرب تعداد پاكتهاي سيگار كه به صورت روزانه استعمال ميشوند در تعداد سالهايي كه سيگار كشيده شده است به دست ميآيد).
- افرادي كه در حال حاضر سيگاري هستند يا در ۱۵ سال گذشته ترك كردهاند.
براي افرادي كه فاكتورهاي خطر ديگري مثل سابقهي خانوادگي سرطان ريه، سابقهي COPD يا فاكتورهاي خطر ديگر براي سرطان ريه را دارند، ممكن است نياز به غربالگري نيز باشد.
تخمين زده ميشود كه اگر افراد واجد شرايط، اين تستها را انجام دهند، مرگومير ناشي از سرطان ريه تا ۲۰ درصد كاهش مييابد.
سرطان ريه در كجا گسترش پيدا ميكند؟
شايعترين محلهاي متاستاز سرطان ريه شامل مغز، استخوانها، كبد و غدد آدرنال است.
برخي از انواع سرطان ريه -مثلاً سرطان ريهي سلول كوچك- غالباً بعد از گسترش سرطان تشخيص داده ميشوند.
سرطان ريه از اين نظر كه ميتواند به استخوانهاي دست و پا نيز گسترش پيدا كند، بهنوعي منحصربهفرد است.
درمانهاي سرطان ريه
راههاي درماني سرطان ريه در سالهاي اخير به ميزان قابلتوجهي پيشرفت داشته است.
اين راهها شامل موارد زير است:
- جراحي. انواع مختلفي از جراحي براي سرطان ريه وجود دارد كه بسته به اندازه و محل تومور ميتواند انجام پذيرد.
- پرتودرماني. پرتودرماني ميتواند بهعنوان مكمل جراحي، براي كاهش درد يا انسداد مجاري هواي به خاطر سرطان، يا در دوزهاي بالاتر براي يك ناحيهي موضعي جهت درمان كامل سرطان انجام شود (پرتودرماني استريوتاكتيك).
- شيميدرماني. در وريدي شيميدرماني معمولاً از تركيبي از داروها براي درمان سرطان ريه استفاده ميشود.
- درمانهاي هدفمند. براي هر فرد مبتلا به سرطان ريه بايد پروفايل مولكولي (آزمايش ژنتيكي) بر روي تومورها انجام شود. داروهاي درمان هدفمند در حال حاضر براي افرادي كه داراي تومورهاي با جهشهاي ژنتيكي EGFR، بازآرايي ALK، و بازآرايي ROS1 هستند، موجود است. با پزشك متخصص خود تماس بگيريد تا فهرست به روز از جهشها را در اختيارتان قرار دهد.
- ايمونوتراپي. در سال ۲۰۱۵، دو داروي ايمونوتراپي براي درمان سرطان ريه مورد تأييد قرار گرفت. در برخي موارد، اين داروها حتي براي افرادي كه در مراحل پيشرفتهي سرطان ريه قرار داشتند، موجب بهبودي طولانيمدت گرديد.
يك نوع نسبتاً جديد مراقبت سرطان، مراقبت تسكيني ناميده ميشود. مراقبت تسكيني، مراقبتي است كه براي بررسي طيف كامل نيازهاي باليني افراد مبتلا به سرطان، ازجمله حمايت فيزيكي، احساسي و روحي رواني، طراحي شده است.
بر خلاف مراقبت بيمارستاني، مراقبت تسكيني ميتواند براي تمام افراد مورد استفاده قرار گيرد، حتي اگر به سرطاني مبتلا باشيد كه داراي درمان قطعي تلقي ميشود.
مطالعات اوليه مشخص كردهاند كه علاوه بر بهبود كيفيت زندگي افراد، اين مراقبت ممكن است باعث پيشرفت در بهبودي فرد نيز شود.
درمانهاي جايگزين مثل طب سوزني نيز ممكن است به افراد كمك كنند تا با علائم سرطان و درمانهاي آن مقابله كنند. اين درمانهاي تكميلي امروزه در بسياري از مراكز سرطان موجود هستند.
اگر سرطان ريهي شما اخيراً تشخيص داده شده است!
اگر اخيراً به شما گفته شده كه مبتلا به سرطان ريه هستيد، احتمالاً بسيار ترسيدهايد و شديداً تحت تأثير قرار گرفتهايد. يادگيري در مورد سرطان تا جايي كه ميتوانيد، به شما كمك ميكند تا احساس كنترل بيشتري بر روي درمان خود داشته باشيد، و كمك ميكند تا نقش فعالي در مراقبت از خود داشته باشيد.
در مورد سرطان خود تحقيق كنيد. با دوستان و خانواده در ارتباط باشيد و به آنها اجازه دهيد تا در مواردي كه امكان آن وجود دارد، به شما كمك كنند. ياد بگيريد چگونه بهعنوان يك بيمار سرطاني هواي خودتان را داشته باشيد.
ممكن است احساس تنهايي كنيد، چون با چيزي مواجه ميشويد كه هيچيك از افرادي كه دوستشان داريد نميتوانند درك كنند.
شركت در جلسات و انجمنهاي حمايتي ممكن است به شما امكان ارتباط با افراد ديگري را بدهد كه شرايط مشابه شما را دارند.
همچنين اين گروهها يك راه خوب براي به روز نگهداشتن اطلاعاتتان در مورد آخرين پژوهشها بر روي سرطان ريه هستند.
كمي وقت بگذاريد تا خودتان را قانع و خوشنود كنيد، و خودتان را به خاطر كسالت و بيحوصلگيتان ببخشيد. هيچكس تا زماني كه مبتلا نشود واقعاً نميداند كه داشتن سرطان چه حسي دارد.
احساساتي كه تجربه ميكنيد ممكن است از ناراحتي تا خشم، يا اضطراب شديد متفاوت باشد؛ گاهي در حد چند دقيقه است.
اگر يكي از عزيزان شما به سرطان ريه مبتلا است!
اگر سرطان ريه براي يكي از عزيزان شما تشخيص داده شده است، گاهي مقابله با آن ميتواند سختتر هم باشد. در ابتداي تشخيص ممكن است كاملاً احساس درماندگي كنيد. همزمان كه با ترسها و ناراحتي سروكله ميزنيد، احساساتي كه عزيزتان تجربه ميكند ميتواند گيجكننده و حتي اندوهناك باشد.
سخن پاياني
ظاهر سرطان ريه در حال تغيير است. تا سالها، افرادي كه سرطان ريه داشتند مجبور بودند نهتنها با ننگ و عيبِ داشتن سرطان ريه بهعنوان “بيماري سيگاريها”، بلكه با اين افسانه كه اين بيماري كاملاً كشنده است، سروكار داشته باشند.
اين ننگ و بدنامي در حال تغيير است، چون عوام آگاه شدهاند كه هر فرد داراي ريه ممكن است به سرطان ريه مبتلا شود.
مسئلهي زنده ماندن نيز در حال تغيير است، چون عوام مردم در حال يادگيري درمانهاي جديدتر و بهتر، كه پانسمان زخم بستر اخيراً تأييد شدهاند، هستند. علاوه بر بسياري از درمانهاي جديدي كه در چند سال گذشته تأييد شدهاند، بيش از ۱۰۰ دارو در آزمايشهاي باليني براي سرطان ريه موردمطالعه قرار گرفته است.
هنوز راه درازي در پيش داريم، اما بسياري از افراد عليرغم داشتن اين بيماري، زندگي -و پيشرفت- ميكنند. اميد هميشه وجود دارد.
منبع